В тот день, когда Невский получил травму, начальник цеха передал бригадиру Андрееву, что директор завода ждет сегодня гостей и планирует провести их по цеху. Около 10:30 утра Андреев пришел осмотреть рабочую зону и заметил кучу мусора. “Директор может быть здесь в любую минуту, так что избавься от этого немедленно”, - сказал он Королеву, указав на мусор. Взволнованный возможным появлением директора, Королев сразу взялся за дело. Андреев, удовлетворенный тем, что подсобный рабочий принялся за выполнение задачи, продолжил осмотр территории и обнаружил пустой ящик, оставленный в центральном проходе. Поскольку бригадир всегда говорил сотрудникам, чтобы они ничего в проходах не оставляли, он сразу же поискал глазами Невского, чтобы сделать ему замечание. Андреев подозвал сотрудника и указал ему на пустой ящик: “Разве тебе не говорили ничего не оставлять в проходах? Убери это отсюда, пока какой-нибудь идиот не споткнулся!” Смущенный замечанием Невский (он оставил ящик буквально на несколько минут и надо же было бригадиру зайти именно сейчас) пробормотал: “Извините”, - и поспешно взял ящик, чтобы унести. Сделав два или три шага, Невский поскользнулся. Пытаясь удержаться на ногах, он неудачно схватился за верстак. Невский упал и вывихнул руку. Ящик тоже был сломан.
Теперь давайте воспользуемся карточкой и посмотрим, сможем ли мы обнаружить причины опасности.
1. Оцените ситуацию, проверьте наличие похожих случаев, поговорите с людьми
Необходимо разобраться что за инцидент произошел и какой ущерб нанесен людям и материальным ценностям. Для этого найдите ответы на вопросы:
· Когда, кто и как пытался что-то сделать или сделал?
· Что конкретно произошло?
· Каковы последствия?
Соберите всю возможную информацию. Просмотрите отчеты и личные дела сотрудников: возможно, подобные инциденты уже происходили ранее. Вероятно, есть какие-то записи, имеющие отношение к случившемуся. Проверив информацию о похожих случаях, вы можете узнать историю человека и рабочего места, а зная прошлое, легче предвидеть аналогичные риски в будущем.
Пообщайтесь с сотрудниками. У вас не будет полной картины, если рассматривать события только под одним углом зрения. Поговорив с людьми, имеющими отношение к этой ситуации, узнав их мнения и чувства, вы сможете лучше понять, что происходит.
ПРИМЕР: Итак, произошедший инцидент заключался в следующем: сотрудник Невский, подгоняемый бригадиром, не смотрел под ноги и поскользнулся на небольшой щетке для нанесения мастики. Он упал и вывихнул руку.
«Откуда на полу взялась щетка и почему я не заметил ее, осматривая площадку?», - задал себе вопрос бригадир Андреев. Он начал анализировать ситуацию, поговорил с рабочими, поднял некоторые документы и события выстроились в логическую цепочку.
Щетка была старой, ее выбросили в кучу мусора. Переживая, как бы директор не застал в цехе беспорядок, Королев решил избавиться от мусора как можно быстрее и начал максимально грузить тележку, чтобы увезти все за раз. Щетка выпала из перегруженной тележки Королева, когда, проезжая по центральному проходу, та подпрыгнула на неровном месте в полу, оставшемся после некачественного ремонта. Королев использовал центральный проход, а не свой обычный маршрут, чтобы добраться до мусорных контейнеров, потому что раздвижная дверь №1 не работала, и ему пришлось обойти ящик, оставленный в проходе, чтобы пройти через дверь №2. Уже около двух недель дверь, которой пользовался Королев, заедало, а сегодня ее и вовсе заклинило. Королев оставлял заявку на ремонт и даже сообщал об этом бригадиру Андрееву, но ничего так и не было предпринято по этому поводу. По иронии судьбы бригадир вспомнил о плохо работающей двери №1, с которой уже пора, наконец, что-то сделать, в тот момент, когда отчитывал за брошенный ящик Невского и краем глаза увидел, как Королев увозит мусор в обход через центральный проход.
2. Учитывайте и материальный, и человеческий фактор
Оценивая ситуацию с точки зрения случившейся или потенциальной опасности, принимайте во внимание и людей, и предметы. Оба фактора могут оказаться причиной инцидента. Последствия и потери также могут выражаться, как в травмах, так и в нанесенном материальном ущербе.
ПРИМЕР: С точки зрения последствий инцидента Невский получил вывих - это травма сотрудника. Был ли нанесен какой-либо ущерб имуществу компании? Да, сломанный ящик.
Рассматривая причины, приведшие к инциденту, в качестве материального фактора мы можем отметить неровности на полу, щетку для мастики и заклинившую дверь. Но нельзя недооценивать и человеческий фактор. Чувства и эмоции людей важны и влияют на поведение. Невский, получив выговор от начальника, чувствовал себя виноватым из-за оставленного ящика, заторопился и не смотрел под ноги. Королев тоже нервничал и спешил, переживая как бы не подвести бригадира и самому не ударить в грязь лицом перед директором, оставив мусор в цехе.
3.Проверьте правила и стандарты
Правила техники безопасности, регламенты поведения, рабочие инструкции и стандарты — все это разработано не просто так. Если они есть, но не соблюдаются – это одна история, если их нет – другая. В любом случае, это информация, которую необходимо принять к сведению, анализируя инцидент.
ПРИМЕР: О чем говорит тот факт, что Невский оставил пустой ящик в проходе, хотя бы и не надолго? Бригадир отчитал за это сотрудника, но сделал это перед появлением директора завода с гостями. Учитывая инцидент с ящиком, бригадир, вероятно недорабатывает с точки зрения регулярного менеджмента и контроля существующих правил.
4. Всегда будьте в курсе событий
С одной стороны, информированность должна восприниматься буквально. Вы всегда должны «держать руку на пульсе» и знать, что происходит, дабы успеть вовремя отреагировать. С другой стороны, информирование подразумевает системность. Будучи в курсе существующих проблем, вы можете обдумывать их устранение на системной основе и планомерно работать со списком возможных причин инцидентов. Выдвигая гипотезы и рассматривая потенциальные инциденты, вы приучаете себя замечать то, на что не обращали внимание раньше.
ПРИМЕР: Бригадир Андреев осмотрел рабочее место перед визитом директора завода. Но он ничего не делал с неисправной дверью в течение двух недель и вспомнил об этом только когда увидел, как Королев идет по центральному проходу, чтобы добраться до мусорных контейнеров. Ему стоит уделять больше внимания работе на системном уровне.
5. Предусмотрите риск появления инцидентов и травм
Этот пункт вытекает из предыдущего. Чтобы предвидеть риск инцидентов необходимо развивать в себе соответствующий тип мышления. Трудно заметить что-то необычное, лишь случайно оглядев рабочее место.
ПРИМЕР: Бригадир Андреев не предвидел несчастного случая. Он никак не связал сломанную дверь с опасностью возникновения инцидента.
Предостережение: копайте глубже.
Это предостережение для всего Шага 1. Шаг 1 показывает нам, как искать потенциальные причины инцидентов, но вы должны искать глубинные причины, не удовлетворяясь только тем, что на поверхности.